Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC)

HNPCC, otozomal dominant geçişli bir kanser predispozisyon sendromu olup kolorektal kanserlerin %4-6'sını oluşturur. Hastalık; DNA tamir genlerindeki (MMR-mismatch repair) germline mutasyonlardan veya MSI instabilitesine (MSI) sahip tümörlerden  kaynaklanır. Olgularda; kolorektal kanserlerin yanısıra endometrium, over, mide, ince bağırsak, hepatobilier traktüs, üst idrar yolları, beyin ve deri kanserleri gözlenir. HNPCC hastalarında yaşam içerisinde kolorektal kanser riski yaklaşık %80'dir. Kadınlarda endometrium kanseri görülme riski ise %20-60 arasında değişir.

Hastalık tanısı, Amsterdam Klinik Kriterleri kullanılarak veya moleküler genetik testler ile MMR genlerinin bir veya birkaçında germline mutasyonların saptanması yoluyla konur. MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2 DNA tamir mekanizmasında rol alan ve HNPCC tablosuna neden olduğu bilinen genlerdir.

Sonuçta, MMR genlerindeki mutasyon veya metilasyon değişikliğine bağlı ortaya çıkan inaktivasyon DNA tamir mekanizmasının bozulmasına neden olur. Bu da mutasyonların temizlenememesi ve MSI sonucunu doğurur. Temeldeki etken MMR gen mutasyonları iken kanser gelişiminin nedeni MSI'dir.

MMR gen mutasyonu (1) → Mikrosatellit İnstabilitesi (2)→ HNPCC (3)


MOLEKÜLER GENETİK TANI


Mikrosatellit İnstabilitesi (MSI)

Mikrosatellit İnstabilitesi (MSI); MMR genlerindeki inaktivasyonlara bağlı tümor DNA'sında ekstra mikrosatellit alellerinin gözlenmesi durumudur. HNNPC'den şüphelenilen ve ailesel mutasyonun bilinmediği olgularda tümör hücrelerinde MSI'nin araştırılması ilk basamakta yapılması gereken bir tanımlamadır. HNNPC'li hastaların çoğunda MSI saptanırken sporadik kolorektal kanserlerde bu oran %15-20 civarındadır. Bu test HNNPC tanısında kullanılmazken, MSI saptanan olgularda MMR genlerinin incelenmesi gerekliğini ortaya koyar.

Kolorektal kanserli olguların %10-20'sinde MMR genlerindeki somatik mutasyonlar nedeniyle veya MLH1 geni metilasyonuna bağlı gelişen inaktivasyon sonucunda ortaya çıkan MSI gözlenir.

Tümör hücresinde MSI bulunmayan bir bireyde germline mutasyon saptanma olasılığı son derece düşüktür. Bu nedenle; MMR genleri araştırılmadan önce tümör dokusunda MSI bulunup bulunmadığının değerlendirilmesi son derece önemlidir. MSI saptanan kişilerde MMR genlerinin incelenmelidir.

MSI testlerinin öncelikle kolorektal kanser dokusunda gerçekleştirilmesi tercih edilmelidir. Bazen, adenomatöz polipler de test için kullanılmakla birlikte biyopsi ile alınan dokunun azlığı sıkıntı yaratabilir. Erken dönemde poliplerde daha düşük oranlarda MSI saptanırken high-grade displazi gösterenlerde daha yüksek oranda MSI gözlenir. Sporadik tümörlerde MSI nadiren gözlenir. Bu nedenle, bir adenomada MSI saptanması germline MMR mutasyonunun varlığı için iyi bir prediktördür. HNPCC etkeni adenomaların çok erken dönemlerinde MSI gözlenmediği için bu örneklerde MSI bulunmaması HNPCC riskini dışlamaz.


Metilasyon Analizi (tümör dokusu)

MSI sıklıkla somatik hücrelerde MLH1 geninin metilasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Günümüzde klinik olarak MLH1 gen metilasyonu tanımlanabilmektedir.


Moleküler Genetik Testler

HNPCC ile asosiye olduğu bilinen ve MMR mekanizmasını kontrol altında tutan MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2 olmak üzere 4 farklı gen bulunmaktadır. HNPCC'li ailelerin ~%90'ında MLH1 ve MSH genlerinden birisinde, %7-10'unda MSH6 geninde mutasyonlar saptanırken %5'inden azında ise PMS2 geninde mutasyonlar gözlenir.

HNPCC olgularında nadir olarak PMS1, MSH3, EXO1 ve TGFβR2 genlerinde mutasyonlar gözlenmiş olmakla birlikte bunların klinik önemi henüz net olarak açıklığa kavuşmamıştır.

  • DNA dizi analizi. Hastalarda öncelikle dna dizi analizi (sequencing) veya mutasyon analizi uygulanır. Günümüzde MLH1, MSH2 ve MSH6 için dna testleri yapılabilmektedir. Ancak, büyük delesyonlar ile gen düzenlenmerinin bu yöntemlerle saptanması mümkün değildir.
  • Delesyon/Duplikasyon analizi. MSH2 mutasyonlarının en az %20'si ile MLH1 mutasyonlarının en az %5'i büyük delesyonlar ve yeniden düzenlenmeler olup bunlar southern blot ve multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) analizi ile saptanabilir. MLPA analizi teknik olarak daha basit ve pratik bir yöntem olmakla birlikte bazen yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar gözlenebilmektedir.

 HNPCC hastalarında uygulanan moleküler genetik testler 

 Gen

Mutasyon Saptanma Oranı (%)

DNA dizi analizi (tüm gen)

Delesyon analizi (Southern Blot/MLPA)

 MLH1

60-69

5-10

 MSH2

50-69

17-50

 MSH6

-

nadir